Compilazione e aggiornamenti cartelle cliniche

Dai Codici di Buona Pratica Veterinaria, incluso il Codice Europeo di Buona Pratica Veterinaria approvato ed adottato ufficialmente dalla Federazione Nazionale degli Ordini Veterinari Italiani (FNOVI), “le cartelle cliniche devono essere redatte in maniera dettagliata, leggibile e comprensibile”.

Le cartelle cliniche sono riposte nelle vaschette portadocumenti fissate al muro in Sala Medici e costantemente reperibili.

In cartella devono essere riportate, in maniera chiaramente leggibile, le informazioni di base ovvero la data di ricovero, il nome del paziente, la specie, il locale di ricovero, il numero della gabbia in uso, il problema principale e il Medico responsabile del caso clinico e tutte le procedure espletate dai Medici turno.

Le cartelle cliniche devono includere tutte le procedure eseguite in ordine cronologico.

Nello specifico, sulla cartella devono essere sempre e costantemente riportati i seguenti dati e relativi aggiornamenti:

a) peso del giorno precedente ed eventuali note cliniche

b) modalità di somministrazione dei farmaci:

1. principio attivo/specialità, quantità e forma farmaceutica (n° mL, cpr), via (EV, SC, OS), frequenza e particolari modalità di somministrazione (velocità, digiuno, ecc.);

2. nelle griglie dell’orario, indicare con cerchio vuoto (O) le somministrazioni da effettuare, da vistare con una X una volta effettuate. Quando non diversamente prescritto, seguire il protocollo orario delle procedure di routine;

3. per la somministrazione dei fluidi, segnare l’ora d’inizio infusione (O);

4. indicare l’eventuale sito di conservazione del farmaco, se diverso dal deposito farmaci (o se conservato in frigo); specificare quando è del proprietario e riportarlo sulla confezione;

c) eventuali particolari operazioni che devono seguire una specifica cadenza (medicazioni, fasciature, svuotamento vescica, fisioterapia, esami);

d) eventuali procedure d’emergenza o extra prescrizione

e) flush dei cateteri, cibo, acqua ed esercizio, come da protocollo di routine o da prescrizione;

f) rilievi clinici e minimum data base, con la cadenza riportata in cartella o come prescrizione;

g) tipo, quantità, modalità e orario delle evacuazioni;

h) esami o procedure specifici, con l’ora di esecuzione;

i) eventuali annotazioni extra dei Medici di turno o del Responsabile potranno essere segnate e siglate sul retro della stessa, segnando una freccia di richiamo sul fronte in basso a destra.

La documentazione relativa a tutti gli accertamenti diagnostici eseguiti dal Medico di turno, appena disponibile, deve essere allegata alla cartella clinica.

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